これらのケースは実際の症例を元に、個人の特定を避けるため一般化したものです。あくまで一例であり、患者様ご家族様の人生の数だけ様々な道のりがあります。

療養生活を送る中ではどうしていくか迷ったり、考えが変わるのは当然のことです。ご不安なことは、医師をはじめ支援者にぜひ聞かせてください。一緒に考えていきましょう。

慢性疾患の方の症例

①心不全の方の症例（８０代男性）

通院しての服薬治療を継続されてきましたが、次第にADLも低下し通院困難となり、訪問診療の利用を開始しました。

ご利用されるデイサービスや訪問看護での体重測定を徹底し、こまめに多職種で情報共有を行いながら心不全の悪化兆候を早期に察知し利尿剤の調整を行うことで入院を回避できており、数年にわたり在宅生活を継続されています。

②神経難病の方の症例（７０代男性）

難病の診断となり、ご退院に合わせ訪問診療を開始しました。病気の進行に伴い経口摂取量が徐々に難しくなったため、病院で胃ろうを造設し、訪問診療で注入量の調節を行っていました。胃ろうは当初は定期的に入院し交換していましたが、在宅で交換可能なタイプに変更し、現在は入院の負担なく訪問診療の際に交換しています。呼吸苦の増強に伴い気管切開・人工呼吸器導入の決断をされた後は、呼吸状態や症状に合わせた機械の設定調節や、気切カニューレの交換、体位交換のアドバイス等をしています。その他、皮膚トラブル等一過性の症状への処方を適宜行ったり、ワクチン接種等全身状態の管理を行い、在宅生活をサポートしています。ご家族が熱心に介護されていますが、レスパイト入院で適宜ご家族の負担軽減も図っています。

認知症、老衰の方の症例

①退院後安定した状態を保って過ごされた方の症例（８０代女性）

 他の疾患の治療のために入院して治療は終了したものの、入院生活の中で認知機能やADLが低下、食事もとれなくなり中心静脈栄養、尿道カテーテル留置の状態でご退院され、訪問診療開始となりました。

退院後徐々に意欲が湧き、少しずつ経口摂取ができるようになり中心静脈栄養は不要となりました。リハビリにも取り組み、ポータブルトイレ移乗ができるようになり尿道カテーテルも不要となり、自宅内歩行が可能なレベルまでADLも回復しました。

住み慣れた環境で気力体力が回復し、その後他の疾患でご自宅でご逝去するまで在宅生活を継続することができました。

②独居の認知症の方のご自宅でのお看取り症例（８０代男性）

ヘルパーや訪問看護を利用され長年独居生活をされていました。発熱があり訪問診療を導入、尿路感染症や誤嚥性肺炎を繰り返しながらもその都度在宅での治療、訪問看護の毎日の介入で対応し回復され、在宅生活を継続していました。

徐々に食事量やADLが低下し、衰弱が進行。認知症のため本人のはっきりとした意思確認はできないものの、長年関わり信頼関係を築いてきたヘルパーやケアマネージャー、訪問看護師、別居の親類ともご相談し、在宅生活の継続が本人の推定意思であると判断されました。苦痛の訴えもなく次第に傾眠がちとなり、自宅でご逝去されました。多職種の在宅チームの連携が最後まで自宅で過ごすことを支えました。

③廃用症候群の方のご自宅でのお看取り症例（９０代女性）

訪問診療開始当初は室内歩行可能なADLでしたが次第に転倒することが増加しました。経口摂取量の低下から脱水となり、ベッド上の生活となるものの、経口補液に努めることで脱水が改善し元のADLに戻ることを繰り返していました。ご自宅で生活したいというご本人の意向を踏まえ、ケアマネージャーや訪問看護師と相談し、脱水時は点滴や病院搬送は行わず、在宅での経口補液を続けながら苦痛緩和に努める方針を固めました。徐々に脱水が強まり、身体的苦痛はないままご自宅でのお看取りとなりました。

がん末期の方の症例

①必要時に病院への相談も行いながらご自宅で過ごされた症例（70代男性）

病院での積極的治療は終了となりましたが、体調は安定しておりADLも自立した状態で、今後の体調悪化に備えて訪問診療を開始しました。

定期的な健康観察を受けながら、ご自宅で好きなものを食べたり旅行や趣味を楽しまれていました。

食欲不振の訴えが続いたため、ステント留置により症状改善が見込まれると判断し、もともと通院されていた病院にご相談の上入院加療としました。その後症状も安定し、再度ご自宅での生活を送られていました。

数か月後には徐々に状態が低下していき、ケアマネージャーや訪問看護師と連携し、医療・介護両面から生活環境を整えました。

最期の時期が近づくと眠るように過ごされ、家族に見守られる中、ご自宅でのお看取りとなりました。

②お看取り目的で退院し最後の時間をご家族と過ごされた症例（50代男性）

入退院を繰り返して治療を行って来られましたがこれ以上の治療はできず、入院中はコロナ禍のため面会制限もあり、退院を決断されました。

予後数週間～数日と見込まれる状態でご自宅にご退院、訪問診療を開始し、こまめな定期訪問と必要時の往診で緩和ケアに努めました。麻薬の点滴（持続皮下注射）により疼痛を緩和し、呼吸苦やせん妄といった症状にも迅速に薬剤で対応しました。

ご退院後一週間でご自宅でのお看取りとなりましたが、ご家族とふれあい言葉を交わし、最後の時間を一緒に過ごすことができました。

③最期は施設入居されお看取りした症例（80代女性）

高齢のため副作用の大きい治療を希望されず、訪問診療を開始しました。高齢夫婦の二人暮らしで介護力に乏しく、当初は自宅で生活していたものの、徐々にADLが低下していきました。

ご本人の自宅に居たい気持ちとご家族に負担をかけたくない気持ち、ご家族の自宅に居させてあげたい気持ちと介護が難しい現実の間で揺れる中、今後どこで療養をしていくかについて主治医や別居のお子様を交え相談を続けていきました。

自力でトイレに行くことが難しくなった時点で施設への入居を決断され、入居後も関係性を築けている主治医が訪問診療を継続し、お看取りまで支援しました。